重癥急性胰腺炎危險期是多久？重癥急性胰腺炎診斷標準有哪些？

重癥急性胰腺炎（SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%~20%。20世紀80年代，多數病例死于疾病早期，直至近10年來，隨著SAP外科治療的進展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達17%左右。70%~80%的重癥急性胰腺炎是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的。重癥急性胰腺炎的主要臨床表現和實驗室檢查有以下異常：（一）腹痛腹痛是重癥急性胰腺炎的主要臨床表現之一，持續時間較長，如有滲出液擴散人腹腔內可致全腹痛但有少數病人，尤其是年老體弱者可無腹痛或僅有輕微腹痛，對于這種無痛性重癥急性胰腺炎應特別警惕，很容易漏診。（二）黃疸如黃疸呈進行性加重，又不能以急性膽管炎等膽道疾病來解釋時，應考慮有重癥急性胰腺炎的可能。（三）休克重癥急性胰腺炎常有程度不同的低血壓或休克，休克既可逐漸出現，也可突然發生，甚至在夜間發生胰源性猝死，或突然發生休克而死亡。部分病人可有心律不齊、心肌損害、心力衰竭等。（四）高熱在急性胰腺炎感染期，由于胰腺組織壞死，加之并發感染或形成胰腺膿腫，病人多有寒戰、高熱，進而演變為敗血癥或霉菌感染（五）呼吸異常重癥急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但無明顯痛苦，胸部體征不多，易被忽視。如治療不及時，可發展為急性呼吸窘迫綜合征。（六）神志改變重癥急性胰腺炎可并發胰性腦病，表現為反應遲鈍、譫妄，甚至昏迷。（七）消化道出血重癥急性胰腺炎可并發嘔血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病變或胃黏膜下多發性膿腫所致；下消化道出血多為胰腺壞死穿透橫結腸所致。（八）腹水合并腹水者幾乎全為重癥急性胰腺炎，腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高。（九）皮膚黏膜出血重癥急性胰腺炎病人的血液可呈高凝狀態，皮膚黏膜有出血傾向，并常有血栓形成和局部循環障礙，嚴重者可出現彌散性血管內凝血(DIC)。（十）臍周及腰部皮膚表現部分病人的臍周或腰部皮膚可出現藍紫色斑，提示腹腔內有出血壞死及血性腹水。臍周出現藍紫色斑者稱為Cullen征，腰部皮膚出現藍紫色斑者則稱為Grey-Tumer征。（十一）血、尿淀粉酶一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高，若在升高的基礎上又突然明顯降低，則提示預后不良。此外，尚有10%的病人在整個病程中血清淀粉酶始終正常。當病情嚴重程度與淀粉酶升高幅度不成正比時，應給予重視并采取相應處理。（十二）血清正鐵血紅蛋白(MHA)當腹腔內有游離血液存在時，MHA可呈現陽性，這有助于重癥急性胰腺炎的診斷。但應注意的是，壞死性出血性腸炎、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管阻塞時也可以出現MHA陽性，應注意加以鑒別。（十三）腹部X線平片如有十二指腸或小腸節段性擴張或右側橫結腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關。（十四）B超B超檢查可發現胰腺明顯腫大、邊緣模糊、不規則、回聲增強、不均勻等異常，胰腺中還可有小片狀低回聲區或無回聲區。（十五）CTCT檢查是診斷重癥急性胰腺炎的重要手段，準確率可達70%~80%，可顯示胰腺和胰腺后的圖像。重癥急性胰腺炎可見腎周圍區消失、網膜囊和網膜脂肪變性、密度增厚、胸腔積液、腹水等病變。（一）膽道結石研究表明，以往所謂的特發性急性胰腺炎（IDP）中有70%是由膽道微小結石引起的，這種微小結石的成分主要是膽紅素顆粒，其形成與肝硬化、膽汁淤積、溶血、酗酒、老齡等因素有關。微小結石的特點是：①大小不超過3~4mm，不易被B超發現；②膽紅素顆粒的表面很不規則，一旦進入胰管，容易損傷胰管而引起炎癥和感染；③膽石的大小與急性胰腺炎的危險性呈反比，微小膽石引起的急性胰腺炎比大結石引起的急性胰腺炎更為嚴重。若臨床上懷疑此病，可做急診內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或十二指腸引流，將收集到的膽總管內的膽汁進行顯徽鏡檢查，即可明確診斷。對確診為微小膽石的病人，首選的治療方法是行膽囊切除術。（二）肝胰壺腹括約肌功能障礙肝胰壺腹括約肌功能障礙可使壺腹部的壓力升高，影響膽汁與胰液的排泄，甚至導致膽汁逆流人胰管，從而引發急性胰腺炎。1998年Welega分別檢測了急性胰腺炎病人肝胰壺腹括約肌(SD)、膽總管(CBD)及胰管(PD)的壓力，發現全部膽源性急性胰腺炎病人的SD、CBD和PD的壓力均顯著升高，非膽源性急性胰腺炎中有65%的病人SD壓力升高，56%的病人CBD和PD的壓力升高。作者認為肝胰壺腹括約肌功能障礙是非膽源性急性胰腺炎與非酒精性急性胰腺炎的致病因素。（三）酗酒或暴飲暴食因酗酒和暴飲暴食引起重癥急性胰腺炎的病人以男性青壯年為主，暴飲暴食和酗酒后，可因大量食糜進入十二指腸、酒精刺激促胰液索和膽囊收縮素釋放而使胰液分泌增加，進而引起乳頭水腫和肝胰壺腹括約肌痙攣，最終導致重癥急性胰腺炎發病。急性胰腺炎是一種相當嚴重的疾病，急性出血壞死性胰腺炎尤為兇險，發病急劇，死亡率高。已知胰腺炎發病主要由于胰液逆流和胰酶損害胰腺，可以針對這些因素進行預防。1.膽道疾病避免或消除膽道疾病。例如，預防腸道蛔蟲，及時治療膽道結石以及避免引起膽道疾病急性發作。2.酗酒平素酗酒的人由于慢性酒精中毒和營養不良而致肝﹑胰等器官受到損害，抗感染的能力下降。在此基礎上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎。3.暴食暴飲可以導致胃腸功能紊亂，使腸道的正?；顒蛹芭趴瞻l生障礙，阻礙膽汁和胰液的正常引流，引起胰腺炎。重癥急性胰腺炎的診治工作應盡可能在重癥監護病房(ICU)中進行，并采取積極有效的措施阻止病情的進一步惡化，盡力挽救病人的生命。重癥急性胰腺炎的治療包括禁食，胃腸減壓，止痛，補充水、電解質，糾正酸堿平衡失調，預防和控制感染，抑制胃液和胰液的分泌，器官功能維護等治療等，必要時可手術治療。（一）、液體復蘇：發病早期，重癥急性胰腺炎患者常存在液體不足。①在血液動力學監測指導下，進行液體復蘇，早期達到復蘇目標；②中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；③平均動脈壓>65mmHg；④尿量>0.5ml/kg.h；⑤中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）>0.70。若CVP達8～12mmHg，監測ScvO235次/分;并且氧分壓60mmHg病人，可以考慮機械通氣。(九)、中藥治療早期應用通里攻下中藥，如大承氣湯等對多系統器官衰竭有一定的預防作用。通里攻下的中藥如大黃等能恢復腸蠕動，保護腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染及腸源性內毒素血癥的發生。大黃還具有減輕胰腺出血與壞死的程度、抑酶、抑菌、導瀉、解除肝胰壺腹括約肌痙攣等作用，可用于重癥急性胰腺炎。清熱解毒及活血化瘀類中藥則具有改善腹腔臟器的供血、減少炎性滲出、促進炎癥消散及減少膿腫形成等作用。(十)、CT引導下經皮導管引流術以往重癥急性胰腺炎一旦發生感染，首選的治療方法是手術治療，但手術治療的死亡率高，特別是在膿毒敗血癥合并多系統器官衰竭的情況下，手術的風險極大。因此，對此類病人行非手術治療乃是一種重要的可供選擇的方法，CT引導下經皮導管引流術即為其中之一。病人在人院后24—48小時內做增強CT以明確胰腺的壞死部位與面積，在CT引導下經腹腔放置l0~28F的導管，導管放置后先抽盡腹腔內的液體，然后用生理鹽水或甲硝唑沖洗，盡可能把壞死的碎屑和滲出物沖洗干凈，以后每8小時沖洗1次，必要時更換不同型號的引流管。當24小時引流量